Citomegalovirusul, sau virusul cu ochi de bufniţă
Revenind la povestea virusului cu ochi de bufniţă, bănuiesc că denumirea sa nu e întâmplătoare, v-am oferit explicaţia ştiinţifică în materialul trecut, iar asocierea cu pasărea care se uită fix la tine şi nu se mişcă cu anii, este foarte sugestivă dacă te gândeşti că virusul, odată contractat, nu se mişcă cu anii din sistemul nostru imun, ba chiar, faţă de bufniţă, aş putea spune că o depăşeşte ca longevitate…
Virusul este ubicuitar, se poate contamina oricine şi în orice moment, dar femeile sunt cele mai ameninţate, pentru că au riscul de a transmite copilului nou născut prin naştere sau prin alăptare virusul, iar la nou născuţi, acesta poate fi fatal.
Fiind atât de uşor să te contaminezi, pe toate căile posibile şi în orice moment când imunitatea ta este scăzută (răcelile comune, infecţiile respiratorii sau urinare, bolile cronie, cancerele), nu e de mirare că majoritatea femeilor sunt deja infectate, până la vârsta la care rămân însărcinate şi anume în proporţie de 70% până la 90%!
Ca fapt divers, este de menţionat că ţările subdezvoltate au prezentă infecţia cu CMV la copiii < 3 ani, în timp ce ţările dezvoltate au prezent virusul începând din adolescenţă. Oare noi, românii în ce categorie ne încadrăm? Cifrele de prevalenţă arată cu degetul către subdezvoltare.
Există 2 feluri de infecţie cu CMV: primară şi recurentă
Infecţia primară cu citomegalovirus (CMV) este periculoasă dacă apare pentru prima dată la femeia gravidă. La nou născut, dacă mama a contractat virusul în trimestrul I de sarcină, există o proporţie medie de 40% dintre copii care fac malformaţii, avorturi spontane, sau care vor dezvolta dereglări ale dezvoltării psihomotoare, surditate, orbire, sau, pur şi simplu, are loc decesul antenatal.
Nou născutul se poate molipsi de la mama infectată, el poate contracta virusul „in utero”, perinatal, contaminându-se cu secreţiile cervico vaginale sau cu sânge, în timpul naşterii, sau se infectează în timpul alăptării, de la laptele matern, infectat cu CMV. După naştere, virusul se reactivează din prima săptămână în proporţie de 90% şi are un maxim de activitate în săptămânile 4-8 pospartum. Probabil că singura metodă eficientă de a nu-l infecta pe bebeluş este să evităm alăptarea, din momentul în care ştim că suntem infectate din timpul sarcinii, anume în primul trimestru de sarcină, când se verifica Ac anti CMV, sper eu, obligatoriu, la toate gravidele şi de către toţi medicii de familie sau obstetricieni.
Cum se manifestă virusul?
Odată contractat, el poate trece neobservat, sau alţii prezintă următoarele simptome, la un interval de 3-12 săptămâni de la expunere: febră, inflamarea ganglionilor limfatici, oboseală, epuizare şi dureri musculare.
Când trebuie neapărat diagnosticat virusul?
La femeile gravide, putem determina Ac antiCMV de tip Ig M, care ne arată prezenţa primoinfecţiei acute, severe, ceea ce ne demonstrează că a avut loc recent, până în urmă cu 6 săptămâni infestarea gravidei, sau, că a avut loc o reactivare, cu alte cuvinte, infecţia este veche. După 6 săptămâni, scad Ac IgM şi încep să crească Ac anti CMV tip IgG, cei care arată infecţia cronică, cu o dinamică de tip curbă descendentă, iar când se reactivează (ceea ce se întâmplă rar, dar se întâmplă) curba devine sinusoidă, cu creşterea titrului Ac IgG anti CMV.
Cel mai precis diagnostic o pune testul de aviditate (TA) al IgG, care este scăzut când infecţia este nouă, recentă şi, crescut, când infecţia este veche.
TA < 35% reprezintă o afinitate scăzută a Ac IgG, respectiv infecţie recentă/primoinfecţie. Depistat în primul trimestru de sarcină, impune întreruperea cursului sarcinii.
TA > 65% reprezintă o afinitate crescută a Ac IgG, respectiv infecţie veche. Deci, există totuşi un risc şi pentru gravidele infectate anterior sarcinii. Riscul pe parcursul sarcinii este de reactivare sau reinfecţie, mai puţin severă şi de obicei asimptomatică pentru mamă şi făt, cu o rată de transmitere materno fetală de aproximativ 1,5%, faţă de 40% când infecţia este în primul trimestru de sarcină.
Dacă o gravidă este diagnosticată cu IgM şi test de aviditate scăzut < 35% (primoinfecţie maternă dovedită), atunci obligatoriu trebuie determinat dacă şi fătul este infectat: identificarea infecţiei fetale se poate face prin: metode neinvazive (ecografie/RMN) şi metode invazive (amniocenteza, cordocenteza). Ecografia are avantajul de a fi neinvazivă, dar are sensibilitate scăzută: ea ne detectează doar 5% dintre feţii infectaţi, iar fătul care prezintă anomalii ecografice, are risc să fie simptomatic la naştere. Decizia de a păstra sau de a recurge la avort aparţine părinţilor.
Amniocenteza, metodă invazivă, are risc de infecţie fetală, dar ea este singură prin care se pune în evidenţă virusul în lichidul amniotic, prin culturi celulare sau PCR (Polymerase Chain Reaction). Amniocenteza este considerată standardul de aur în diagnosticul prenatal al infecţiei fetale cu CMV. Ea are un moment optim, anume la cel puţin 5-6 săptămâni de la momentul primoinfecţiei şi după 21 de săptămâni de gestaţie, intervalul de timp necesar replicării virale şi concentrării virusului în urină fetală/lichid amniotic.
Prezenţa ADN-ului viral confirmă infecţia fetală, iar absenţa acestuia poate să excludă infecţia fetală. Aşadar, amniocentezele precoce nu sunt utile; de asemenea, nu sunt utile nici biopsiile de vilozităţi coriale, deoarece virusul afectează placenta doar parcelar [1], [5].
Dozarea cantitativă a ADN-ului CMV din lichidul amniotic poate fi utilă în evaluarea prognosticului fetal, o încărcătură virală < 103 copii/mL reprezentând un risc scăzut de infecţie fetală simptomatică. Încărcătura virală ≥ 103 copii/mL în lichidul amniotic este dovadă sigură a infecţiei congenitale şi indică transmiterea verticală cu probabilitate de 100% [3], [4], [5].
Ca primă concluzie, îndemnăm gravidele cu CMV diagnosticat să purceadă la dozarea cantitativă a ADN-ului CMV în lichidul amniotic, pentru că este singura analiză necesară şi suficientă în evaluarea prognosticului fetal. Am putea salva poate vieţi care se pierd inutil, avorturi inutile ar fi evitate – şi aşa sunt suficiente fără să existe ameninţarea vreunei malformaţii.
O altă metodă de explorare o reprezintă RMN-ul fetal cerebral, efectuat după săptămâna a 26-a de gestaţie. Iată un alt examen foarte util în examinarea suprafeţei corticale şi a fosei posterioare. Dacă polimicrogiria este prezentă la 65% dintre feţii cu afectare cerebrală, ea semnifică un prognostic sumbru.
Ce facem după ce s-a născut copilul, aparent sănătos, dar cu circumspecţia infecţiei cu CMV?
Infecţia congenitală ar trebui confirmată în decurs de trei săptămâni de la naştere (după acest interval nu mai poate fi diferenţiată de infecţia perinatală) [1]. Se realizează culturi din sânge, urină sau LCR fetal sau se identifică prin PCR (Polymerase Chain Reaction) ADN-ul CMV.
Dacă se confirmă infecţia, nou-născutul se clasifică, în funcţie de prezenţa sau absenţa modificărilor clinice şi de laborator, în simptomatic sau asimptomatic [5]. Nou-născutul asimptomatic beneficiază de urmărire la 1, 3, 6 şi 12 luni, în primul an de viaţă şi anual până la vârsta şcolarizării (detectarea sechelelor cu debut tardiv, surditate senzorială în 5-15% dintre cazuri) [3], [4], [5].
Bibliografie selectivă
[1] Adler, Stuart P. Screening for Cytomegalovirus during Pregnancy. 2011, Infectious Diseases în Obstetrics and Gynecology, pp. 1-9.
[2] Harry E. Prince, Mary Lapé-Nixon. Role of Cytomegalovirus (CMV) IgG Avidity Testing în Diagnosing Primary CMV Infection during Pregnancy. 2014, Clinical and Vaccine Immunology, Vol. 21(10), pp. 1377–1384.
[3] Leruez-Ville, Yves Villea and Marianne. Managing infections în pregnancy. 2014: s.n., Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins, Vol. 27(3), pp. 251-257.
[4] Guillaume Benoist, Marianne Leruez-Ville, Jean François Magny, François Jacquemard, Laurent J. Salomon, Yves Ville. Management of Pregnancies with Confirmed Cytomegalovirus Fetal Infection. 2013, Fetal Diagn Ther, Vol. 33, pp. 203–214.
[5] Oriol Coll, Guillaume Benoist, Yves Ville, Leonard E. Weisman, Francesc Botet, The WAPM Perinatal Infections Working Group: Maurizio M. Anceschi, Anne Greenough, Ronald S. Gibbs and Xavier Carbonell-Estrany. Guidelines on CMV congenital infection. 2009, J. Perinat. Med., Vol. 37 (2009), pp. 433–445.
