Etica medicală… în pandemie
Pe când eram student, prin anii ‘70, am citit două cărţi, care m-au determinat să mă aplec asupra eticii medicale: „Medicii imposibilului” şi „Medicii diavolului”. În prima carte, erau descrişi acei medici din lagărele de concentrare naziste, care, sfidând legea şi punându-şi viaţa în pericol, acordau asistenţă medicală deţinuţilor. În cea de a doua carte, era vorba de medicii nazişti, care au aderat şi au susţinut legile naziste şi care au fost judecaţi mai târziu la Nürenberg.
La acea vreme, activitatea medicală se desfăşura ţinând cont şi de Legea din 14 iulie 1933 (Lege pentru prevenirea răspândirii bolilor ereditare) şi de Legea din 18 octombrie 1935 (Lege pentru protecţia sănătăţii ereditare a poporului german). Principiul nazist „viaţa nedemnă de viaţă” a fost cel care a dat curs unui program de sănătate publică. Aceast program are cinci paşi: 1. Sterilizarea forţată; 2. Uciderea copiilor „cu deficienţe”; 3. Uciderea adulţilor „cu deficienţe”; 4. Uciderea prizonierilor „cu deficienţe” din lagărele de concentrare; 5. Exterminarea în masa a unor grupuri entice „inferioare” – mai ales a evreilor.
Medicii nazişti nu sunt singurii medici care au ales să ucidă în loc să salveze vieţi. Medicii japonezi din timpul celui de-Al Doilea Război Mondial au făcut vivisecţii şi experimente medicale, psihiatrii sovietici au diagnosticat disidenţii drept bolnavi mintal şi i-au închis în sanatorii, medicii din Chile au jucat activ rolul de torţionari, doctorii sud-africani albi au falsificat rapoarte medicale ale negrilor care au fost ucişi sau torturaţi, psihologii şi medicii din cadrul CIA, recent, au făcut experimente medicale şi psihologice pe prizonieri, în afara eticii. Concluzia tristă este că medicina poate să fie o armă extrem de fiabilă într-un sistem fără respect faţă de condiţia umană. Mulţi medicii sunt dispuşi să-şi încalce jurămintele, pentru o serie de privilegii, de dragul experimentelor, care în condiţii normale nu ar fi acceptate, pentru a-şi testa teorii pe care altfel le-ar ignora din faşă, pentru „binele colectiv” sau din obiedienţă. Lucruri greu de înţeles. Să vezi cum medicii renunţă la jurământul lui Hippocrate şi încep să încalce drepturile pacienţilor pe considerente de conformitate cu normele legale, depăşeşte orice capacitatea de înţelegere.
Din acest motiv, chiar în situaţii deosebite, cum ar fi pandemiile, se impune ca legea să fie în concordanţă cu etica medicală. Luările mele de poziţie au fost legate de derapajele autorităţilor în combaterea pandemiei. Au existat reacţii pro şi contra. Am fost criticat mai ales de unii jurnalişti, ingineri, fizicieni, dar şi de foarte puţini medici (mai ales cei care au funcţie în sistem sau vor să fie apreciaţi de autorităţi). Pentru aceştia fac câteva precizări.
În primul rând, o definire a termenilor:
MORÁLĂ, morale, s. f. Ansamblul convingerilor, atitudinilor, deprinderilor reflectate şi fixate în principii, norme, reguli, determinate istoric şi social, care reglementează comportarea şi raporturile indivizilor între ei, precum şi dintre aceştia şi colectivitate şi a căror respectare se întemeiază pe conştiinţă şi pe opinia publică. Este puternic influenţată de unii factori culturali, cum ar fi: istoria, tradiţiile, educaţia, credinţele religioase etc. Provine din latină (mos, mores) şi se foloseşte în prezent într-un sens strict – normele comportamentului umansi se referă la standardele după care oamenii sunt judecaţi, în mod particular în relaţiile cu ceilalţi. Experienţa morală este universală, dar unele percepte şi judecăţi morale variază. Există elemente universale care nu se schimbă în moralitatea umană, reflectând limitele logice a ceea ce contează ca parte a discursului moral; de exemplu – a nu face rău celorlalţi sau a spune adevărul dar există si elemente condiţionate istoric şi particulare.
ÉTIC, -Ă, s. f. Ştiinţă care se ocupă cu studiul teoretic al valorilor şi condiţiei umane din perspectiva principiilor morale şi cu rolul lor în viaţa socială; totalitatea normelor de conduită morală corespunzătoare; morală. Provine din greaca veche (ethos = obişnuinţă, moravuri, caracter)
Termenul de „etică” are un dublu sens: a) o disciplină ştiinţifică având ca obiect de studiu normele de comportament, care reglementează relaţiile dintre oameni, altfel spus, ştiinţa despre morală, despre bine şi rău; b) ansamblul normelor care reglementează comportamentul oamenilor în societate – regulile ce trebuie aplicate în viaţă pentru a practica binele în opoziţie cu răul. Scopul eticii este: să exploreze natura experienţei morale, universalitatea şi diversitatea sa. Etica nu creează moralitate şi comportament moral. Etica este ştiinţa binelui şi a răului. În timp ce morala este considerată un fenomen real, care ţine de comportamentul cotidian, de viaţa practico-spirituală reală a indivizilor şi colectivităţilor umane, etica desemnează teoria care are ca obiect de studiu acest fenomen real. Apoi, trebuie precizat că Etica medicală este o etică aplicată în medicină, care se bazează pe devoţiune faţă de bolnav.
Ştiinţele biologice au cunoscut o creştere a cunoştinţelor şi puterii tehnice în mod continuu, dar nu s-a progresat în acelaşi ritm şi în ce priveşte păstrarea valorilor. Rezolvarea aspectelor medicale de ordin moral se face prin recurs la un set de principii de bază: „a respecta autonomia”, „a nu face rău”, „a face bine” (principiul beneficiului), a urma „dreptatea”. Acestea nu trebuie privite ca reguli sau norme de rigurozitate etică, ci doar un cadru care să faciliteze analiza unor situaţii, care presupun combinarea valorilor diferite şi să ajute la decantarea a ceea ce este corect şi acceptat (sau acceptabil) în raport cu ceea ce este incorect sau nedrept. Cu riscul de a mă repeta, afirm că valorile eticii medicale au fost dominate de influenţa Jurământului lui Hipocrateşi de legăminte similare, cum ar fi Rugăciunea lui Maimonide. Jurământul lui Hipocrate reprezintă o promisiune solemnă de solidarizare şi un legământ de a îngriji pacienţii evitând vătămarea lor. Conţine, de asemenea, şi o promisiune de a păstra confidenţialitatea. Aceste concepte sunt reflectate în forme diverse în Hotărârea adoptată de către Asociaţia Medicală Mondială în 1949.
Subiectul central al eticii medicale rămâne datoria fundamentală de a acţiona întotdeauna în interesul pacientului indiferent de constrângeri, presiuni sau obligaţii contractuale.
Respectarea autonomiei pacientului este o obligaţie profesională. Pacienţii sunt scopuri în sine şi nu mijloace pentru scopurile altora. „Indivizii au valoare intrinsecă – este datoria celorlalţi să respecte această valoare şi să evite a-i trata ca şi cum ar fi simple părţi ale lumii ce pot fi manipulate după dorinţa altora”- I. Kant „Principii fundamentale ale metafizicii moralei”.
Principiul non-vătămarii a apărut ca o reacţie la situaţiile în care „a face bine” nu este întotdeauna în interesul pacientului. Este vorba de cazurile în care forma de bine acceptată sau dorită de pacient nu se suprapune peste interesul medical, dar, în viziunea profesionstului din domeniul medical, se transforma în „a face rău”.
Consideraţiile trebui să se extindă şi dincolo de îngrijirile acordate şi să considere pacientul ca un întreg. Un furnizor de servicii de sănătate este un expert în îngrijirile de sănătate; pacientul este un expert în ce priveşte propriile sale preferinţe, credinţe şi valori.
Izolarea, internarea non-voluntară, obligarea la tratament sunt limitări ale drepturilor pacienţilor în dezacord cu etica medicală şi, prin urmare, ele nu pot fi lăsate la latitudinea autorităţilor sau a medicilor, ci trebuie reglementate prin lege.
Rolul Colegiului Medicilor este de a veghea şi solicita ca legea sa fie în concordanţă cu etica medicală şi să se asigure ca independenţa profesională a medicilor este garantată. În niciun caz nu are rolul de a fi obiedient faţă de autorităţi sau de a încerca să introducă cenzura.
În concluzie, starea de pandemie nu poate fi un argument pentru ca legea să încalce principiile eticii medicale. Influenţa mediului politic şi social nu diminuează în niciun fel responsabilitatea pentru acţiunile, care încalcă drepturile pacienţilor. Conştientizarea acestui lucru ne poate ajuta în mare masură în eforturile permanente de a combate abuzurile.
P.S.1 Într-o carte extraordinară, „Medicii nazişti. Exterminarea medicala şi psihologia genocidului”, Robert Jay Lifton scrie că 85% dintre medicii germani au susţinut politicele oficiale naziste, iar organismul profesional (echivalentul CMR) i-a sancţionat sever pe cei care se împotriveau. O recomand Biroului Executiv al CMR. Se citeşte uşor. Nu e Kant, Aristotel, Spinoza sau Rawls.
P.S.2 Recomand prietenului meu, Gheorghe Borcean, în timp ce trăieşte etica, să acorde mai multă atenţie gramaticii limbii române. Dezacordurile, care apar în declaraţiile CMR, sunt o ocazie pentru unii de a duce în derizoriu eforturile de susţinere a politicii partidului şi guvernului.
