Reflexia bioetică şi terapia în COVID-19
Reflexia bioetică se bazează pe fapte, dar şi pe reguli şi principii. Bioetica nu impune principii abstracte asupra realităţii, ci doreşte să adere la fapte, la realitate. Pentru aceasta are nevoie de principii şi reguli de bază. Reflexia bioetică rezidă în două principii fundamentale, recunoscute unanim şi complementare – unul predominant subiectiv, esenţial în etică, altul predominant obiectiv, care ia în considerare absolutul: respectul vieţii şi respectul autodeterminării persoanei.
Respectului vieţii
Respectul vieţii constituie principiul cel mai des invocat ca o justificare a normelor morale, a regulilor de drept, a politicii sociale şi a drepturilor omului. Acest principiu îşi are originile din timpuri străvechi, în religiile orientale (în special hinduse), în tradiţia iudeo-creştină, precum şi în jurământul lui Hipocrate. Nu şi-a pierdut însă importanţa atunci când morala şi dreptul s-au detaşat de religie.
Acest principiu exprimă faptul că viaţa (umană în particular) are o valoare inestimabilă, de aceea trebuie apărată şi protejată, recunoscându-i-se astfel caracterul ei sacru.
Autodeterminarea persoanei
Practica medicinii şi cercetării se opreşte la raporturile de încredere între pacient şi medic, între subiect şi cercetător. Evoluţia mentalităţilor legate de dezvoltarea tehnologiei biomedicale a atras atenţia asupra autonomiei pacienţilor şi subiecţilor, deci asupra propriei lor responsabilităţi. Se pune accentul asupra acestuor atribute ale persoanei: autonomie, autodeterminare, inviolabilitate. În bioetică, autonomia este principiul prioritar, fundamental.
Exista justificări diferite ale acestui principiu. Prima ţine de natura demnităţii persoanei umane. Autonomia persoanei dă conţinut principiului autodeterminării. Recunoaşterea sa este de altfel rădăcina democraţiei: toţi cetăţenii sunt egali în drepturi. A doua ţine de natura raportului medic-pacient, cercetător-subiect. Există un fel de contract între medic şi pacientul său. Când pacientul se încrede în medicul său, acesta nu renunţă la autonomia sa.
Principiul autodeterminării se bazează pe autonomie şi pe libertate. În drept, acest principiu nu este exclusiv: el este necesar, dar nu şi suficient. În realitate, principiul inviolabilităţii persoanei admite două interpretări: pe de o parte, nimeni nu poate fi tratat/experimentat fără consimţământul propriu – ceea ce reprezintă clar aplicarea principiului autonomiei – şi, pe de altă parte, poate fi interpretat ca o aplicare a principiului conservării vieţii atât timp cât protejează integritatea fizică şi mentală a persoanei faţă de actele nefaste.
Medicina secolului XX a fost influenţată de două revoluţii: revoluţia terapeutică şi revoluţia biologică (cu impact în domeniul eredităţii, imunologiei, reproducerii, fiziologiei sistemului nervos etc). Revoluţia terapeutică a început odată cu introducerea în practică a sulfamidelor (Domagh, 1937) şi a penicilinei (Fleming, 1943). Ea a condus la victoria asupra unor boli considerate incurabile şi a schimbat destine. Revoluţia terapeutică s-a caracterizat însă şi printr-o competiţie economică reflectată în numărul mare de produse farmaceutice lansate pe piaţă. Anual apar 15.000 de medicamente noi dintre care însă doar 3% sunt cu adevărat utile. De aceea o problemă dificilă o constitue alegerea terapiei. Utilizarea medicamentelor nu este lipsită de riscuri. De exemplu, penicilina, adesea utilizată neştiinţific, alergizează 6% din populaţie şi deţine locul IV în mortalitatea prin accidente medicamentoase.
Ce terapie alegem în COVID-19?
La fel ca în toate problemele legate de actuala pandemie, se observă o abandonare a principiilor eticii medicale şi o confruntare comercială în vederea impunerii unor protocoale, care să includă anumite medicamente. Protocoale terapeutice obligatorii, impuse de autorităţile politico-sanitare şi aplicate fără consimţământul pacientului. Se cunoaşte controversa hidroxiclorochină / Remdesivir.
Dar de când există medicina ca profesie, planul terapeutic a fost stabilit de medic. Fără a constitui o limitare a autonomiei bolnavului, alegerea terapiei constituie nu numai un drept al medicului, dar şi o obligaţie a acestuia. Medicul are obligaţia de a individualiza terapia în funcţie de fiecare pacient, de a cunoaşte indicaţiile, contraindicaţiile şi efectele adverse pentru fiecare mijloc terapeutic ales, de a evalua corect raportul beneficiu/risc, de a pregăti mijloacele de înlăturare a accidentelor şi incidentelor, care pot apărea în activitatea terapeutică indiferent de mărimea riscului prognozat, de a informa bolnavul şi de a obţine consimţământul acestuia.
Altfel spus, alegerea/enunţarea planului terapeutic este “privilegiul” medicului, dar decizia de acceptare este fără excepţii “privilegiul” pacientului sau al celui care îl substitue (părinte, tutore, curator etc.). Iată de ce Ghidurile, Protocoalele (construite pe criterii statistice) trebuie să fie orientative şi nu obligatorii. Nu există două fiinţe umane identice şi statistica are gradul ei de eroare. Individualizarea terapiei este o obligaţie, nu un favor făcut pacientului.
Afirmam că adesea protocoalele reflectă lupta între companiile farmaceutice pentru o piaţă cât mai extinsă. Un exemplu îl constituie prezentarea terapiei cu Remdesivir ca panaceu.
Remdesivir, vândut sub numele de marcă Veklury, este un medicament antiviral cu spectru larg dezvoltat de compania Gilead Sciences. Este un medicament antiviral din clasa analogilor de nucleotide. Remdesivirul a fost iniţial dezvoltat pentru a trata hepatita C şi a fost, apoi, testat împotriva bolii virusului Ebola şi a virusului Marburg. Cu rezultate încă discutabile. Remdesivir a fost testat ca tratament pentru COVID-19 şi a fost autorizat pentru utilizare de urgenţă în SUA, India, Singapore şi aprobat pentru utilizare în Japonia, Uniunea Europeană, Marea Britanie şi Australia pentru persoanele cu simptome severe. Poate scurta timpul necesar recuperării după infecţie. Cel mai frecvent efect secundar la voluntarii sănătoşi este nivelul crescut al enzimelor hepatice din sânge (un semn al afectării hepatice). Cele mai frecvente reacţii adverse la persoanele COVID-19 sunt greaţa, senzaţia de rău, afectarea ficatului şi o reacţie legată de perfuzie cu tensiune arterială scăzută şi transpiraţie.
În august 2020, Robin E Ferner şi Jeffrey K Aronson prezintă un rewiew al studiilor la pacienţii trataţi cu Remdesivir şi constată: Holshue şi colab – studiul primului pacient (de 35 de ani) care a fost tratat pentru COVID-19 în SUA; starea sa s-a îmbunătăţit până în ziua a 12-a, iar simptomele sale s-au diminuat treptat. Acest caz nu adaugă informaţii utile despre posibila valoare terapeutică a remdesivirului. Bhatraju şi colab, într-un studiu în care au fost incluşi24 de pacienţi cu COVID-19 confirmat, dintre care şapte pacienţi au primit remdesivir, menţioneaza că „nu avem informaţii suficiente pentru a raporta rezultatele asociate”. Doisprezece din cei 24 de pacienţi au murit. Grein şi colab. au raportat rezultate pe termen scurt la 53 din 61 de pacienţi, care au primit cel puţin o doză de remdesivir. 25/53 pacienţi au fost externaţi din spital şi 7 (13%) au murit. 60% dintre pacienţi au suferit unul sau mai multe evenimente adverse dintre care grave la 23%. Cele mai frecvente evenimente adverse au fost funcţii hepatice anormale, diaree, erupţii cutanate, insuficienţă renală şi hipotensiune arterială. Wang şi colab. într-un studiu randomizat controlat cu placebo, remdesivir + îngrijire standard versus îngrijire standard la pacienţii cu infecţie PCR pozitivă la SARS-CoV-2, în care 158 pacienţi au fost în lotul cu remdesivir şi 78 în cel placebo. Ratele tratamentelor suplimentare – interferon alfa, lopinavir-ritonavir, agenţi antibacterieni şi corticosteroizi – au fost similare în cele două grupuri. Rezultatul primar a fost o diferenţă nesemnificativă în îmbunătăţirea clinică, care a scăzut de la 23 de zile în lotul placebo la 21 de zile în lotul remdesivir. Mortalitatea în ziua 28 a fost de 14% în lotul remdesivir şi 13% în lotul placebo. Autorii au concluzionat că „Studiul nostru a constatat că remdesivirul intravenos nu a îmbunătăţit semnificativ timpul până la ameliorarea clinică, mortalitatea sau timpul până la eliminarea virusului la pacienţii cu COVID-19 grav comparativ cu placebo”.
Beigel şi colab. într-un studiu cu 538 de pacienţi trataţi cu remdesivir şi 521 pentru placebo concluzionează: Remdesivirul a fost superior faţă de placebo în scurtarea timpului de recuperare la adulţii spitalizaţi cu COVID-19.
Olender şi colab. Autorul şi încă 14 dintre cei 33 de autori au fost angajati la Gilead Sciences, care a oferit finanţare pentru studiu. Aceasta a fost o analiză a datelor observaţionale privind rezultatele la pacienţii cu COVID-19, dintre care unii au primit tratament cu remdesivir. A fost descris ca un studiu randomizat de fază III. Au fost recrutati 4891 de pacienţi până la încheierea studiului la 30 iunie 2020. Toţi pacienţii au avut test pozitiv pentru SARS-CoV-2, au fost internaţi la spital şi au necesitat oxigen pentru o saturaţie de oxigen de 94% sau mai puţin. O cohortă de pacienţi italieni a fost omisă, deoarece au avut o rată a mortalităţii mai mare decât se aştepta. Autorii au concluzionat că „În această analiză comparativă, până în ziua 14, remdesivirul a fost asociat cu o recuperare semnificativ mai mare şi cu 62% şanse reduse de deces comparativ cu tratamentul standard de îngrijire la pacienţii cu COVID-19 sever.
Spinner şi colab. Un studiu, cu trei loturi: remdesivir timp de 10 zile, remdesivir timp de 5 zile şi îngrijire standard. Opt dtntre cei treizeci de autori ai studiului au fost angajaţi în Galaad, care comercializează remdesivir. Alţi nouă autori au primit sprijin financiar sau nefinanciar de la companie. Autorii au concluzionat „Pacienţii spitalizaţi cu COVID-19 moderat randomizaţi la un curs de 5 zile de remdesivir au avut un statut clinic semnificativ mai bun comparativ cu cei randomizaţi la îngrijirea standard la 11 zile după iniţierea tratamentului, dar diferenţa a avut o importanţă clinică nesigură. ”
În prezent, se desfăşoară 11 studii cu remdesivir în COVID-19, numărul de pacienţi care urmează să fie studiaţi este de 2061 din 22.437 în total (9,2%). Rezultatele utilizării a remdesivirului sugerează, dar nu demonstrează, că beneficiile pot depăşi daunele pe care le-ar putea provoca.
Ferner şi Aronson se întreabă: Remdesivirul salvează viaţa pacienţiilor cu COVID-19? Şi tot ei concluzionează: Un răspuns definitiv la această întrebare va veni doar dintr-un studiu randomizat suficient de mare, cu mortalitatea ca obiectiv principal. Între timp, sugestiile de recuperare îmbunătăţită sau mai rapidă au condus la utilizarea remdesivir fără informaţii sigure despre eficacitatea sau rentabilitatea acestuia.
În concluzie, în terapia COVID-19 nu trebuie să fetişizăm un tratament sau altul, un medicament sau altul. Medicul este cel care elaborează planul terapeutic individualizat, informează pacientul şi îl ajută să ia decizia justă. Dacă e nevoie, foloseşte hidoxiclorochina ori redemsivir sau pe nici una. Altfel, eforturile pentru o terapie eficentă ar putea fi încurcate de atenţia exagerată acordată unei substanţe despre care nu ştim încă dacă este cu adevărat utilă.
P.S.: SARS-CoV-2 este un virus care respecta recomandările autorităţilor: a lăsat să participe populaţia la alegeri. Acum când se doreşte introducerea stării de urgenţă şi-a crescut contagiozitatea. Nu a ajuns la milionul de infectaţi cum prognoza Raed Arafat, dar se străduieşte. Şi îşi alege victimele. De exemplu, membrii comisiei electorale de la Sectorul 1 Bucureşti, care s-au îmbolnăvit la 24 de ore după alegeri şi când se punea problema renumărării voturilor.
