Paternalism şi autonomie în practica medicală
Până la mijlocul anilor ’60 al secolului XX, practica medicală a fost paternalistă. Se considera că medicul acţionează în interesul maxim al pacientului, fiind capabil să aprecieze ceea ce este bun pentru pacient atât în sens moral, cât şi non-moral. Paternalismul era un comportament moral, deoarece societăţile erau omogene din punct de vedere al valorilor. Oamenii din societăţile tradiţionale împărtăşeau aceleaşi valori. Când medicii luau decizii medicale, ţinând cont doar de propriile valori, ei puteau presupune că respectau, de asemenea, valorile pacienţilor. În societăţile moderne, acest model nu mai este acceptat şi întâmpină tot mai multe obiecţii. Situaţia s-a schimbat drastic prin continua mobilitate a oamenilor şi amestecarea diferitelor valori, credinţe şi tradiţii. Medicul s-ar putea să aibă valori proprii diferite de valorile pacienţilor. Procesul general de emancipare socială, în care individul îşi face tot mai bine cunoscute drepturile şi libertăţile, a atins şi sfera medicală. Nedezvăluirea informaţiei referitoare la diagnosticul corect şi complet al unei boli nu mai este agreată, astfel încât pacienţii încep tot mai mult să îşi revendice drepturile spre a-şi creşte controlul în deciziile medicale.
Referiri la paternalism (în relaţia medic-pacient) găsim încă de la Hipocrate, care preciza că medicul ascunde pacientului detalii cu privire la boală, prognostic şi distrage atenţia pacientului de la ceea ce face. Aceeaşi abordare este consemnată de Sir Thomas Percival în Medical Ethics (1803). Argumente filosofice asupra paternalismului apar prima dată la Immanuel Kant, care caracteriza guvernarea paternalistă („imperium paternale”) drept modalitatea benevolă de restricţionare a libertăţii individului. Conceptul a fost ulterior teoretizat de Frédéric Le Play. Dicţionarul Oxford defineşte paternalismul drept principiul şi practica guvernării ca un părinte, asigurând necesităţile unei comunităţi sau naţiuni în acelaşi mod în care un părinte o face pentru copiii săi (un parinte acţionează întotdeauna într-un mod benefic pentru copiii săi). DEX specifică: paternalism 1 Sistem social caracterizat prin predominanţa prestigiului celor mai vârstnici sau a unuia dintre ei, care deţine o influenţă personală asupra grupului. 2 Doctrină social-politică ce susţine că patronii sau conducătorii de întreprinderi ar trebui să manifeste interes faţă de bunăstarea muncitorilor, faţă de atmosfera de la locul de muncă şi faţă de relaţiile interumane.
În contextul medical, paternalismul este amplificat de pregătirea profesională superioară, de cunoştinţele tehnice aprofundate într-un anumit domeniu, ceea ce (aparent) accentuează autoritatea medicului şi îi validează implicarea în determinarea intereselor pacientului. Dar medicul este confruntat cu o dilemă morală prin conflictul care poate să apara între respectul libertăţii şi demnităţii pacientului şi dorinţa de „a face bine”. Dezvăluirea unui diagnostic ar putea afecta negativ mecanismul de adaptare şi acceptare a bolii de către pacient, producându-i sau crescându-i gradul de anxietate, agitaţie, depresie, deci… suferinţa. De la Hipocrat, „să nu faci rău” a rămas emblema profesiunii medicale. A nu face rău în medicină nu se referă doar la o acţiune fizică dăunătoare. Putem să rănim peste măsură, doar prin cuvinte, printr-o dezvăluire bruscă, abruptă şi lipsită de compasiune a adevărului sau prin minciună, prin informare parţială sau ocolirea adevărului. În ce măsură a spune sau nu adevărul este întotdeauna bine, este o altă discuţie.
Principiul autonomiei este opusul paternalismului. DEX defineşte autonomia (individuală) drept: Libertate de acţiune sau de dezvoltare. Cuvântul autonomie provine din limba greacă (autos – sine şi normos – regulă) şi constă în dreptul la alegere liberă, individuală. Autonomia poate fi definită ca regula sinelui şi se referă la dreptul persoanelor de a face alegeri autentice în legătură cu ce ar trebui să facă.
Două concepte domină teoria privind autonomia: cel a lui I. Kant şi cel a lui J.S. Mill. Pentru Kant autonomia este înţeleasă drept o „aptitudine” de bază din structura persoanei, acea caracteristică, care diferenţează persoana ca agent moral, de orice altă fiinţă. Autonomia este, astfel, baza demnităţii naturii umane. Pentru John Stuart Mill (autorul celebrului eseu Despre libertate) capacitatea de a raţiona este un criteriu necesar, dar nu şi suficient în desăvârşirea autonomiei. Aceasta este percepută drept un proces de dezvoltare a identităţii de sine, a caracterului, a facultăţilor de percepţie, judecată, discriminare emoţională, de diferenţiere între preferinţe morale. Cele două mari determinante ale autonomiei sunt: preferinţele şi interesele. Mill consideră că exprimarea propriei preferinţe a unei persoane constitue un temei absolut satisfăcător şi acceptabil pentru a fi respectată necondiţionat.
În prezent, în unităţile medicale s-a impus respectul autonomiei pacientului ca principiul de bază, suveran. Primul şi ultimul în procesul de luare a deciziilor este pacientul. Cea mai bună explicaţie a principiului autonomiei pacientului este dată de Beauchamp şi Childress, care accentuează noţiunea de drept negativ din acest principiu: „o acţiune autonomă trebuie să fie scutită de constrângerile controlate ale altora”.
Pacientul este cel care deţine suveranitatea, cel care are privilegiul final de a lua o decizie legată de corpul său şi sanatatea sa. Baza morală o constituie noţiunea de bine. O decizie bună este aceea care satisface dorinţele unui individ prudent chiar dacă ele corespund sau nu unui set impersonal de valori definite obiectiv. Valoarea pe care se bazează principiul autonomiei este cel al independeţei individului. Indiferent de gravitatea bolii şi contextul clinic, în general, pacientul nu trebuie să aibă o mentalitate de dependenţă. Nu trebuie să se bazeze pe familie, medici sau altcineva pentru a lua o decizie. Din contra, familia şi medicul sunt obligaţi să respecte şi să promoveze autonomia şi sentimentul de autocontrol al pacientului. Principiul autonomiei semnifică de fapt autodeterminare. Isaiah Berlin releva caracterul dual al autonomiei: fie „negativă”, fie „pozitivă”. În viziunea „negativă” sau antipaternalistă, medicii se abţin să interfereze cu dorinţa individului de a-şi urma propriul plan de viaţă, nefăcând nicio trimitere la responsabilităţile pacienţilor în decizia medicală. Viziunea „pozitivă”, numită şi „autonomie obligatorie”, implică obligaţia pacientului de a-şi exercita autodeterminarea şi, astfel, de a-şi asuma o responsabilitate directă pentru decizia luată. Conceptul autonomiei obligatorii este, însă, contestat utilizând următorul argument: unele persoane (poate chiar majoritatea) nu doresc să fie autonome, cel puţin nu tot timpul, şi poate nicidecum în condiţii de boală. Adesea pacienţii nu vor să fie implicaţi în luarea deciziei. Ei consideră că este datoria medicului să decidă, deoarece cred că medicul “ştie mai bine”. În plus, informarea poate avea efecte negative asupra pacientului, încălcându-se principiul non-vătămării. De aceea este necesară o formă de paternalism social sau instituţional, în care metodologia ştiinţelor sociale ar evalua dorinţele unui pacient obişnuit şi apoi ar creea mecanismele instituţionale pentru a le promova.
În concluzie, în medicină trebuie să existe un echilibru între paternalism şi autonomie. Medicul este un expert în îngrijirile de sănătate; pacientul este un expert în ceea ce priveşte propriile sale preferinţe, credinţe şi valori. Pacientul trebuie să fie informat pentru a putea lua decizii în virtutea propriilor valori, deoarece are dreptul moral de a trăi în conformitate cu propriile valori
P.S.1: Un exemplu de paternalism excesiv şi de încălcare a libertăţii individuale o constitue vaccinarea obligatorie. Bazându-se pe frica de boală şi pe informaţii incomplete furnizate de specialişti, statul limiteză libertatea şi autonomia cetăţenilor săi.
P.S.2: Despre autonomia profesională a medicului voi discuta într-o postare viitoare.
